بیمه حوادث

(Accident Insurance)

بیمه حوادث (Accident Insurance):

• بیمه حوادث یا بیمه حوادث انفرادی به مجموعه گسترده ای از پوشش‌‌های گروهی و انفرادی با خصوصیت مشترک ارائه انواع مزایای گوناگون در هنگام بروز حادثه تحت پوشش اطلاق می‌شود. معمولاً مزایای بیمه‌‌های حوادث در قالب الحاقیه‌‌هایی در بیمه‌نامه‌‌های عمر ارائه می‌شوند در حالی که برخی از خصوصیات این مزایا در هر دوی آن‌ها مشترک‌اند.

حادثه:

• در این پوشش، حادثه به شیوه‌‌های مختلفی تعریف شده است. در تعریف‌‌های مختلف، برای اینکه حادثه ای تحت پوشش قرار گیرد، باید غیر عمدی، ناگهانی و ناشی از یک عامل خارجی باشد و آسیب‌‌های بدنی وارد به بیمه‌گذار، باید مستقیماً و به طور مستقل از سایرعلت‌ها از حادثه نشأت گرفته باشد.
• محدودیت‌ها و استثنا‌‌های این پوشش تفاوت‌‌های گسترده ای دارند اما در مواردی، حوادث ذیل تحت پوشش نخواهند بود، مگر خلاف آن ذکر شود:

۱. حوادث مرتبط با جنگ؛
۲. آسیب‌‌های وارد به خود و خودکشی؛
۳. آسیب‌‌های ناشی از مشارکت بیمه‌گذار در یک عمل غیرقانونی.

پوشش‌ها:

• بیمه حوادث پوشش‌‌های مختلفی را ارائه می‌دهد که رایج ترین آن‌ها عبارت‌اند از:

۱- پوشش فوت:

• اگر بیمه‌گذار در اثر حوادث، فوت کند، بیمه‌گر سرمایه بیمه‌نامه را به ذی‌نفع یا ذی‌نفعان خواهد پرداخت؛

۲- نقص عضو:

• بیمه‌گر مبلغ مشخصی را به بیمه‌گذاری که در اثر حادثه توانایی عملکرد یک یا چند عضو خود را از دست داده یا این اعضایش ناکارآمد شده است پرداخت می‌کند.
• کاهش یا از دست دادن بینایی، شنوایی و تکلم نیز ممکن است تحت پوشش باشد. پوشش‌ها معمولاً در جدول پوشش‌ها تشریح می‌شوند و ممکن است به صورت مبلغی مشخص یا درصدی از سرمایه مورد بیمه فوت باشد؛

۳- هزینه‌‌های پزشکی:

• بیمه‌گر هرگونه هزینه تحت پوشش درمانی ناشی از حادثه تحت پوشش را که بیمه‌گذار متحمل شده باشد پرداخت خواهد کرد. هزینه‌‌های تحت پوشش معمولاً شامل هزینه‌‌های بیمارستانی، جراحی و ویزیت پزشک است، اما در برخی از پوشش‌‌های جامع دارو‌‌های تجویز شده، درمان‌‌های ترکیبی، خدمات آمبولانس و خدماتی از قبیل عصا‌‌های زیر بغل، صندلی چرخدار و غیره نیز تحت پوشش خواهند بود. از این گونه پوشش‌ها معمولاً مبلغی به عنوان فرانشیز یا کاستنی کسر خواهد شد؛

۴- مستمری از کارافتادگی:
بیمه‌گر برای بیمه‌گذار در صورتی که بر اثر حادثه تحت پوشش دچار از کارافتادگی شده باشد مزایای دوره ای معینی را در نظر می گیرد. این مزایا در طی زمان از کارافتادگی با در نظر گرفتن سقف زمانی برقرار می‌شود.
برخی از پوشش‌‌های بیمه‌ای از کارافتادگی که با عنوان بیمه حوادث شناخته می‌شوند شامل طرح‌‌های بستری بیمارستانی شناخته می‌شوند که مبلغی را به ازای هر روز بستری شدن بیمه‌گذاردر بیمارستان (حتی به علت بیماری) به او پرداخت می‌کند.

تعریف دوره انتظار:

• یعنی مدت زمانی که باید بیمه‌گذار دچار معلولیت شده باشد تا بتواند از مزایای از کارافتادگی استفاده کند نیز معمولاً اعمال می‌شود.

انواع بیمه حوادث:

• بیمه حوادث به عنوان جایگزینی کم هزینه نسبت به بیمه عمر تلقی می‌شود. تشریح مزایا و خصوصیات آن نیز برای ارائه دادن توسط بیمه‌گر و شناخت آن از طرف بیمه‌گذار آسان است. از این رو، بازار بیمه طرح‌‌های گوناگون بیمه حوادث را با در نظر گرفتن نیاز‌‌های مختلف توسعه بخشیده است. برخی از رایج ترین این پوشش‌ها عبارت‌اند از:

۱. بیمه حوادث کوتاه مدت:

• ارائه پوشش برای بازه‌‌های زمانی کمتر از یک سال کمترین میزان پوشش ۳ روز است که حتی می‌تواند کمتر نیز باشد. این طرح‌ها را معمولاً مسافران یا افرادی که برای مدتی قصد اقامت در شهر دیگری غیر از محل سکونتشان دارند خریداری می‌کنند مزایای تحت پوشش معمولاً شامل مرگ ناگهانی در اثر حادثه قطع عضو و هزینه‌‌های پزشکی خواهد بود نرخ‌‌های حق بیمه بر اساس درصدی از نرخ سالانه محاسبه می‌شوند.

۲. بیمه مسافرت یا بیمه حوادث در سفر:

• فقط حوادثی را که در زمان سفر بیمه‌گذار رخ دهند بیمه‌گذار رخ دهند تحت پوشش قرار می‌دهد.

۳. بیمه حوادث دانش آموزی:

• حوادثی را که برای بیمه‌گذار دانش آموز در حین فعالیت‌‌های مرتبط با مدرسه اتفاق میافتد تحت پوشش قرار می‌دهد.

۴. بیمه حوادث سفر‌‌های هوایی یا بیمه حوادث مسافران هواپیما:

• حوادث اتفاق افتاده در پرواز خاصی را که معمولاً تجاری است تحت پوشش قرار می‌دهد.

۵. بیمه حوادث گروهی:

• اعضای یک گروه بیمه پذیر را تحت پوشش قرار می‌دهد. این پوشش عموماً به عنوان جایگزین یا مکمل بیمه عمر گروهی خریداری می‌شود و غالباً در صورت بروز حادثه به ارائه خدمات می‌پردازد.

بیمه حوادث اشخاص

(Personal Accident Insurance)

بیمه حوادث اشخاص (Personal Accident Insurance):

• موضوع بیمه حوادث اشخاص تأمین سرمایه بیمه در صورت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی یا جزئی شخص بیمه شده بر اثر حوادث و پرداخت غرامت از کارافتادگی موقت بر اثر حادثه و جبران هزینه‌‌های پزشکی و درمانی در صورت جرح و صدمه ناشی از حوادث است.
• بنابراین در بیمه حوادث چهار ریسک را می‌توان مورد تأمین بیمه‌گر قرار داد. از این چهار مورد، دو ریسک آن (فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم)، از ریسک‌‌های دو ریسک دیگر (جرح و از کارافتادگی موقت)، از ریسک‌‌های تبعی یا فرعی به شمار می روند.

خطر موضوع بیمه در بیمه حوادث اشخاص:

• خطر موضوع بیمه در این رشته، حادثه است که تعریف معینی دارد در اصطلاح بیمه‌ای هر واقعه یا پیشامدی که جنبه احتمالی داشته باشد یا در زمان کم و بیش دور و نزدیک احتمال وقوع داشته باشد و تحقق آن بستگی به میل و اراده طرف‌‌های قرارداد بیمه به ویژه بیمه‌گذار و بیمه شده نداشته باشد. از نظر فن بیمه ریسک یا خطر گفته می‌شود. ولی علاوه بر جنبه احتمال وقوع یک پیشامد و قابلیت محاسبه آماری و تواتر آن خطر موضوع بیمه باید واجد شرایط قانونی نیز باشد.
• به عبارتی بیمه کردن یک واقعه احتمالی مغایر قانون و نظم جامعه و اخلاق نیک عمومی نباشد بنابراین بیمه کردن رویداد‌ها و خطر‌ها پیرو شرایط فنی و شرایط قانونی است مفهوم خطر در بیمه حوادث اشخاص چندان پیچیده نیست ولی در مجموع بیمه‌گران بر پایه اصول بیان شده هر حادثه ای را بیمه نمی‌کنند.

حادثه:
در بیمه حادثه ،شخصی حادثه تعریفی دارد که با تعریف حادثه در اذ‌هان عمومی متفاوت است؛ به موجب مفاد شرایط عمومی بیمه حادثه حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کند و منجر به جرح نقص عضو از کارافتادگی یا فوت بیمه شده شود.

 صدمه بدنی:
نتیجه حادثه ای که دثه ای که در تعهد بیمه‌گر است باید صدمه بدنی قابل تشخیص پزشک باشد. منظور از صدمه بدنی (جرح، نقص عضو از کارافتادگی و فوت لطمه یا لطمات وارده به سلامتی عضو یا اعضای بدن بیمه شده است که موجب اختلال در اعمال حیاتی یا عادی بدن بیمه شده می‌شود و از طرف پزشک قابل تشخیص باشد.

بنابراین مواردی مانند ترس و نگرانی و بی خوابی و.... تا جایی که منشأ عضوی نداشته باشد و از طرف پزشک قابل تشخیص نباشد، جزو موارد مورد تعهد بیمه‌گر تلقی نمی‌شود.

استثنا‌ئات

استثنا‌‌های بیمه حوادث شخصی عبارت‌اند از:

۱. تعمدی (از روی عمد و قصد کاری کردن) بیمه‌گذار و بیمه شده و ذی‌نفع؛
۲. انواع بیماری‌ها مگر آنکه بر اثر وقوع حادثه عارض شوند یا به صراحت در بیمه‌نامه مورد تأمین قرار گرفته باشند؛
۳. مصرف مواد مخدر یا دارو‌‌های محرک بدون تجویز پزشک؛
۴. مستی بر اثر مصرف مواد الکلی؛

۵. ارتکاب یا اقدام با شروع به جنحه و جنایت از طرف بیمه شده به استثنای دفاع مشروع پدافند قانونی)
۶. جنگ، شورش، اغتشاش اعتصاب انقلاب و مانند آن‌ها، مگر آنکه مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشند؛
۷. سیل، زلزله و آتشفشان مگر آنکه توافق خاصی صورت گرفته باشد؛
۸. تشعشع اتمی و رادیو اکتیو و انفجار‌‌های هسته ای مگر آنکه توافق خاصی صورت گرفته باشد؛
۹. خودکشی بیمه شده یا اقدام به آن؛

موارد قابل پوشش

خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:

الف) جنگ، شورش،بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی

ب) زمین لرزه آتشفشان و فعل و انفعالات هسته ای؛

ج) ورزش‌‌های رزمی و حرفه شکار، سوارکاری، قایقرانی هدایت موتور سیکلت دنده ای هدایت یا سرنشینی هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیر تجاری هدایت یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای هدایت یا سرنشینی هلیکوپتر غواصی پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

انواع ریسک‌ها و تأمین‌‌ها در بیمه حوادث اشخاص

در بیمه‌نامه حوادث اشخاص چهار ریسک مورد تأمین قرار می گیرند که عبارت‌اند از:

۱. فوت براثر حادثه؛

۲. نقص عضو و از کارافتادگی دائم بر اثر حوادث؛

۳. از کارافتادگی جرح؛

۴. جبران هزینه‌‌های پزشکی.

۱- فوت بیمه شده:

• در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع یکی از خطر‌‌های مشمول بیمه فوت کند، بیمه‌گر متعهد به پرداخت سرمایه بیمه مقطوع تعیین شده در بیمه‌نامه است بنابراین اگر فوت بیمه شده در نتیجه وقوع حادثه یا حوادث روی دهد بیمه‌گر را متعهد و مدیون می‌کند. مفهوم مخالف این قاعده آن است که اگر بیمه شده بر اثر یکی از وقایع و پیشامد‌‌های خارج از شمول تعهد بیمه‌گر، مثلاً بر اثر بیماری یا خودکشی عمدی فوت کند بیمه‌گر تعهدی نخواهد داشت.

۲- نقص عضو و از کارافتادگی دائم:

• در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثـه يـا حـوادث مشمول بیمه دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم شود بیمه‌گر متعهد است که سرمایه بیمه مندرج در بیمه‌نامه را طبق جدول و شرایط پیش بینی شده به بیمه شده بپردازد. نقص عضو و از کارافتادگی دائم ممکن است کلی (مطلق) یا جزئی (نسبی باشد که موارد آن‌ها در جدول نقص عضو قید شده است.

۳- از کارافتادگی موقت:

•  در صورتی که بیمه شده مصدوم برای مدتی قادر به انجام کار و فعالیت حرفه ای خود نباشد و از کسب درآمد و معاش محروم شود بیمه‌گر بر پایه گزارش و تأیید پزشک کارشناس یا اظهار نظر مقام‌‌های پزشکی قانونی مبلغ غرامت روزانه یا هفتگی را به ترتیب مقرر در بیمه‌نامه تا مدت تعیین و توافق شده به مصدوم می‌پردازد.
• این مبلغ همچون سرمایه بیمه فوت و نقص عضو به طور مقطوع برای مدت معین در قرارداد بیمه تعیین می‌شود؛ ولی در مجموع چون ریسک تبعی و تأمین اضافی است بیمه شدن آن موکول به قبول بیمه فوت و نقص عضو یا یکی از آن‌هاست و میزان آن نیز به تناسب جمع سرمایه بیمه فوت و نقص عضو تعیین می‌شود.

۴- جبران هزینه‌‌های پزشکی:

• این ریسک تبعی به طور معمول ضمن بیمه‌نامه حوادت تا میزان معینی مورد تعهد بیمه‌گر قرار میگیرد تأمین و تعهد بیمه‌گر در برگیرنده جبران هزینه‌‌های پزشکی و جراحی و دارویی و بستری شدن در بیمارستان تا مبلغ بیمه شده است. بنابراین در صورتی که مبلغ مورد تعهد بیمه‌گر به طور مثال a ریال و هزینه‌‌های درمانی ناشی از صدمه بدنی مبلغ b ریال باشد (b<a)، بیمه‌گر مبلغ اخیر را می‌پردازد زیرا جبران هزینه‌‌های درمانی به اصل غرامت پیرو «اصل غرامت» است.
• در عمل وقتی بیمه شده دچار جرح یا صدمه بدنی می‌شود، معالجه او زیر نظر پزشک معتمد بیمه‌گر ادامه می یابد و صورت هزینه‌‌های درمانی او پس از تأیید پزشک بیمه‌گر، رسیدگی و طبق شرایط بیمه‌نامه تسویه می‌شود در عمل بیمه‌گران یک تعرفه پزشکی را تعیین می‌کنند و آن را ملاک برآورد و محاسبه هزینه‌‌های پزشکی و جراحی و درمانی قرار می‌دهند و در بیمه‌نامه نیز قید می‌کنند که پرداخت هزینه‌‌های پزشکی تا میزان مورد تعهد، طبق تعرفه مورد توافق صورت خواهد گرفت.
• علاوه بر چهار ریسک یاد شده، بیمه‌گر می‌تواند هزینه‌‌های نجات و امداد اشخاص و اموال در معرض خطر را نیز تا درصد معینی قبول و جبران کند. گرچه میزان غرامت قابل جبران از طرف بیمه‌گر در شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث نامعلوم و مسکوت مانده است؛ ولی در واقع صدمه بدنی وارد به شخص بیمه شده بر اثر اقدام به نجات اشخاص و اموال در معرض خطر جزو حوادث مشمول بیمه است.

📜قرارداد بیمه حوادث اشخاص📜

شباهت قرارداد بیمه حوادث اشخاص با بیمه عمر:

• تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص از جهتی به بیمه عمر نزدیک است؛ زیرا در این رشته همچون بیمه عمر بیمه‌گذار (بیمه شده) موظف است. ویژگی‌‌های خطر موضوع بیمه را به طور دقیق و صادقانه در برگه پیشنهاد  بیمه قید کند و به اطلاع بیمه‌گر برساند تا او بتواند نسبت به ارزیابی خطر و تعیین نرخ و شرایط آن اقدام کند.
• بنابراین بیمه شده باید همه اطلاعات مربوط به وضع تندرستی خود و دیگر قرارداد‌‌هایی را که با بیمه مورد درخواست او همانندی دارند به آگاهی بیمه‌گر برساند.

تفاوت قرارداد بیمه حوادث اشخاص با بیمه عمر:

• با این همه صرف نظر از همانندی موضوع بیمه، که تأمین خطر‌‌های مربوط به انسان است، و عدم شمول اصل غرامت (مقطوع بودن سرمایه بیمه)، بین این رشته و بیمه عمر تفاوت‌‌هایی وجود دارد.
• نخست آنکه در بیمه عمر؛ خطر فوت به هر علتی (جز خودکشی در دو سال اول) مورد تأمین قرار می گیرد. بنابراین چه فوت بیمه شده بر اثر بیماری باشد با در نتیجه حوادث، بیمه‌گر متعهد به پرداخت سرمایه بیمه مورد تعهد است.
• در حالی که در بیمه حوادث اشخاص پرداخت سرمایه فوت است بیمه شده در صورتی در تعهد بیمه‌گر خواهد بود که بیمه شده بر اثر یکی از حوادث مشمول بیمه، فوت کند
• در بیمه حوادث اشخاص اعلام تشدید خطر الزامی است در حالی که در بیمه عمر نرخ و شرایط بیمه بر پایه تغییر و تشدید خطر در طول قرار داد، از پیش محاسبه و منظور شده است. برای درستی انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص، همان شرایطی که در مورد انعقاد قرارداد بیمه عمر پیش از این بحث شد در اینجا نیز ضروری است.
• بنابراین وجود قصد و رضا، شایستگی و اهلیت (بیمه‌گر و بیمه‌گذار)، موضوع معین و نیز مشروع و قانونی بودن، ستون‌‌های درستی و اعتبار قرارداد بیمه حوادث‌اند.
• به علاوه در صورتی که تندرستی و حیات شخص ثالث موضوع بیمه باشد، جلب رضایت کتبی از ضروری است و گرنه بیمه‌نامه باطل خواهد بود (ماده ۲۳ قانون بیمه منعکس در ماده ۱ آیین نامه شماره ۸۴).

انواع بیمه‌‌ حوادث اشخاص

انواع بیمه‌‌های حوادث اشخاص:

• شرکت‌‌های بیمه بر پایه نیاز مشتریان خود طرح‌‌های متنوع و گوناگونی تهیه و به آن‌ها عرضه می‌کنند. انواع بیمه‌‌های حوادث اشخاص عبارت‌اند از:

۱- بیمه حوادث کار:

• این نوع بیمه حوادثی را که احتمال دارد (حسین) کار و انجام وظیفه یا به مناسبت آن برای بیمه شده پیش آید مورد تأمین قرار می‌دهد و مورد نیاز و درخواست کارفرمایان و کارگزارانی است که مایلند در مقابل حوادث ناشی از کار و فعالیت حرفه ای خود، تامین لازم را کسب کنند؛

۱. بیمه حوادث مسافرت و مأموریت که در برگیرنده تأمین حوادثی است که در مدت مأموریت رخ می‌دهد؛
۲. بیمه حوادث مسافرت هوایی؛
۳. بیمه حوادث مسافرت دریایی و زمینی؛
۴. بیمه حوادث تحصیلی دانش آموزان و دانشجویان؛
۵. بیمه حوادث ورزشی یا بیمه ورزشکاران.

‏۲- بیمه حوادث تمام اوقات زندگی:

• این نوع بیمه کامل ترین نوع بیمه حوادث اشخاص است که به موجب آن شخص بیمه شده در همه اوقات زندگی، اعم از کار و حرفه یا زندگی خصوصی در مقابل عواقب حوادث تأمین دارد.

۳- بیمه حوادث تکمیلی:

• این نوع بیمه به صورت تکمیلی بیمه عمر مورد عمل و استفاده است. بدین معنی که شخص بیمه شده ضمن بیمه‌نامه عمر با پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه اضافی تأمین بیمه‌ای به صورت دو یا سه برابر سرمایه بیمه عمر به دست می آورد.

۴- بیمه حوادث اشخاص:

• به دو شکل انفرادی یا گروهی عرضه می‌شود. در بیمه حوادث انفرادی شخص معینی که ویژگی‌‌های او در برگه پیشنهاد بیمه قید شده است، بیمه می‌شود و بیمه‌گذار و بیمه شده نیز اغلب یک نفر است.
• در حالی که در بیمه حوادث گروهی شماری از اشخاص به عنوان بیمه شدگان تعیین می‌شوند و ویژگی‌‌های آن‌ها در فهرستی که بیمه‌گذار تهیه می‌کند قید می‌شود.

• اغلب شرایط بیمه‌‌های گروهی حوادث به ویژه جدول نقص عضو همان است که در شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث پیش بینی شده است.
• در بیمه‌‌های گروهی بیمه‌گذار غالباً حق بیمه را به صورت اقساط ما‌هانه به بیمه‌گر پرداخت می‌کند.
• در بیمه‌‌های گروهی با صدور برگه‌‌های الحاقی مکرر تغییر‌‌های حاصل در فهرست بیمه شدگان عملی می‌شود که باید با دقت و مراقبت کافی همراه باشد؛

۵- بیمه خانوار:

• بیمه حوادث خانوار یکی از انواع بیمه‌‌های حوادث گروهی است. از آنجا که اعضای هر خانواده در معرض خطرات مختلفی قرار دارند که پیامد آن‌ها می‌تواند فوت، جرح نقص عضوم از کارافتادگی دائم یا موقت باشد.
• سرپرست خانواده می‌تواند با پرداخت حق بیمه همه افراد خانواده را در مقابل حوادث در تمام ساعات شبانه روز در داخل و خارج از کشور بیمه کند.
• سرپرست خانواده می‌تواند همسر، فرزندان، پدر و مادر خود و پدر و مادر همسر خود را تحت تکفل داشته باشد.

• خطرات تحت پوشش این بیمه‌نامه مشابه بیمه حوادث انفرادی و گروهی است.
• این بیمه‌نامه سه نوع پوشش دارد که شامل فوت در اثر حادثه، نقص عضو کلی در اثر حادثه و نقص عضو جزئی در اثر حادئع است.
• همچنین با توافق طرفین امکان افزودن یک پوشش اضافی تحت عنوان هزینه‌‌های پزشکی وجود دارد هزینه‌‌های پزشکی مشمول این بیمه‌نامه عبارت‌اند از هزینه‌‌هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه‌نامه، بیمه شده مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌شود.

• در این بیمه‌نامه تعهدات بیمه‌گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزئی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان بیمه‌گذار است.
• ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث خانواده، غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.
• هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه‌گر عبارت است از:

مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه‌گر، هر کدام که کمتر باشد. هزینه پزشکی که بیمه شده طی مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است.

۶- بیمه حوادث دانش آموزی:

• دانش آموزان، هنر جویان دانشجویان مراکز تربیت معلم و آموزشکده‌‌های فنی و حرفه ای و همچنین نوباوگان مهد کودک در ابتدای هر سال تحصیلی با پرداخت حق بیمه می‌توانند از مزایای بیمه مانند هزینه‌‌های درمانی هزینه درمان ناشی از حوادث غرامت فوت و نقض عضو بر اثر حادثه برخوردار شوند.

تاریخچه بیمه حوادث دانش آموزی

تاریخچه بیمه حوادث دانش آموزی:

- بیمه‌‌های حوادث تحصیلی در ایران از سال ۱۳۴۳ و به صورت اختیاری در سطح کل کشور آغاز شده است.

- در سال ۱۳۴۴ این بیمه با شکلی تغییر یافته و مدونتر با حق بیمه ما‌هانه ده ریال و سالانه ۱۲۰ ریال، نخستین بار در مدرسه (کودکستان و دبستان) آزموده در باغ صبا (محله ای قدیمی‌در خیابان قدیم شمیران) اجرا شد؛ اما در این طرح نیز حالت اختیاری بودن بیمه‌نامه حفظ شد.

- در ۱۸ شهریور ۱۳۴۳ «قرارداد بیمه دسته جمعی حوادث و امراض ناشی از حوادث تحصیلی» میان وزارت فرهنگ و شرکت سهامی بیمه‌ایران با حضور گروهی از مسئولان بیمه و روزنامه نگاران امضا شد که بازتاب گسترده ای در میان خانواده‌‌های دانش آموزان و مسئولان آموزشی داشت به موجب این قرارداد که ۱۳ ماده و دو تبصره داشت، ابتدا توافق شد که دانش آموزان با پرداخت ۱۲ تومان در سال در برابر حوادث و بیماری‌‌های ناشی از حوادث زمان تحصیل یا حوادث ورزشی تفریحی و گردش‌‌های گروهی و حوادث بین راه مدرسه بیمه شوند. هزینه معالجه تا مبلغ ۵۰ هزار ریال در هر حادثه و غرامت نقص عضو دائم کلی تا مبلغ ۱۰۰ هزار ریال مورد تأمین بیمه‌گر واقع شد.

- پس از انقلاب اسلامی و از سال ۱۳۶۱ طبق نظارت بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بیمه‌نامه حوادث تحصیلی با طرح‌‌های جدید به صورت بیمه اجباری در سراسر سطوح مدارس - تحصیلی و کارکنان آموزش و پرورش آغاز شد و در حال حاضر در سطحی وسیع تا دورترین نقاط کشور اجرا می‌شود.

بیمه شدگان بیمه حوادث دانش آموزی

بیمه شدگان عبارت‌اند از:

۱. دانش آموزان مدارس استثنایی (معلولان ذهنی و جسمی)
۲. هنرجویان هنرستان‌ها و دانش آموزان مدارس استعداد‌‌های درخشان
۳. دانش آموزان رشته‌‌های کارودانش؛
۴. دانشجویان مراکز تربیت معلم و آموزشکده‌‌های فنی و حرفه ای و سرباز معلمان
۵. دانشجویان دانشکده‌‌های وابسته به دفتر مدارس عالی وزارت آموزش و پرورش
۶. نوباوگان مهد‌‌های کودک کودکستانی‌ها پیش دبستانی‌ها و دانش آموزان دو زبانه
۷. دانش آموزان مدارس شبانه و هنرجویان هنرستان‌‌های شبانه

• بیمه شدگان همچنین می‌توانند آموزش یاران نهضت سواد آموزی و نوآموزان دانش آموزانی که در طرح آموزش از راه دور تحصیل می‌کنند و کارکنان وزارت آموزش و پرورش و خانواده تحت تکفل آن‌ها باشند که به تبع کارکنان دارای دفترچه بیمه درمانی هستند.

• حداقل سن بیمه شدگان ۴ سال تمام و حداکثر سقف سنی بیمه شدگان تا پایان سن ۶۰ سالگی بر اساس مفاد قرارداد تحت پوشش است.

تعهدات بیمه‌گر در بیمه حوادث دانش آموزان

تعهدات بیمه‌گر:

• در اثر وقوع هر یک از خطرات مشمول بیمه بیمه‌گر متعهد است غرامت مشروح ذیل را در قبال هر یک از بیمه شدگان بپردازد:

۱. غرامت فوت ناشی از حوادث
۲. غرامت نقص عضو و از کارافتادگی جزئی و کلی دائم ناشی از حوادث بر طبق جدول نقص عضو مورد عمل بیمه‌گر؛
۳. هزینه‌‌های پزشکی و معالجات سرپایی و بیمارستانی ناشی از وقوع خطرات مشمول بیمه؛
۴. حوادث سوختگی و عمل جراحی مرتبط با همان حادثه بعد از سوختگی و همچنین مسمومیت‌ها تحت پوشش این قرار دادند؛
۵. پرداخت هزینه‌‌های عمل جراحی به شرط بستری در بیمارستان (به استثنای عمل لوزه بیماری‌‌های زنان و زایمان و جراحی پلاستیک که به منظور زیبایی انجام شود)؛
۶. تأمین هزینه پاراکلینیکی ناشی از حادثه شامل ام آرای انواع اسکن،‌ آندوسکوپی سونوگرافی ،فیزیوتراپی رادیولوژی آنژیوگرافی چشم و لیزر درمانی چشم مشروط به اینکه بلافاصله پس از حادثه و در جهت تشخیص عوارض احتمالی بعد از حادثه باشد.

ملاک محاسبه هزینه‌ها در بیمه حوادث دانش آموزی

ملاک محاسبه هزینه‌ها:

• هزینه‌‌های پزشکی و اعمال جراحی مورد تعهد بیمه‌گر در این قرارداد برابر تعرفه دولتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محاسبه و پرداخت خواهد شد.
• بیمه‌گر متعهد است صرف نظر از تعهدات سازمان بیمه‌گر اولیه خسارات بیمه شدگان را تا سقف تعیین شده در قرارداد پرداخت کند.
• همچنین بیمه‌گر مکلف است با هماهنگی آموزش و پرورش کارت‌‌های بیمه دانش آموزان را تهیه کند و حداکثر تا پایان مهرماه در اختیار آموزشگاه‌ها قرار دهد.
• بیمه‌گر متعهد است عملکرد قرارداد را هر سه ماه یک بار با ذکر اسامی خسارت دیدگان و مبالغ پرداختی کتباً در اختیار سازمان‌‌های آموزش و پرورش قرار دهد.

۷- بیمه حوادث راننده:

- بیمه حوادث راننده یکی از انواع بیمه حوادث است که به همراه بیمه‌نامه شخص ثالث بیمه‌نامه مسئولیت مدنی دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی در قبال شخص ثالث ارائه می‌شود.

- پوشش حوادث راننده صرفاً مختص راننده مسبب حادثه است و شامل پرداخت غرامت فوت یا نقص عضو یا از کارافتادگی دائم اعم از کلی و جزئی ناشی از حوادث رانندگی و شامل سرنشینان و کمک راننده نمی‌شود. لازم به ذکر است راننده ای که حادثه نباشد، تحت پوشش بیمه شخص ثالث طرف مقابل مسبب حادثه خواهد بود.

۸- بیمه حوادث سرنشین هوایی (Aviation Personal Accident Insurance):

- شامل پوشش صدمات بدنی ناشی از حادثه وارده به مسافران یا خدمه پروازی است که منجر به فوت یا نقص عضو موقت و دائم شود.

- مسافران هواپیما را می‌توان با تحصیل بیمه‌نامه حوادث اشخاص در مقابل فوت و نقص عضو و جرح بیمه کرد یا با استفاده از ربیمه مسئولیت مدنی خسارت مورد ادعای آن‌ها را مورد پوشش قرار داد. بیمه نوع اول بیشتر متداول است و شرکت‌‌های حمل و نقل هوایی با انعقاد قرارداد بیمه عمومی حوادث مسافران خود را در مقابل سوانح ناشی از مسافرت با هواپیما بیمه می‌کنند.

- در بیمه‌نامه‌‌های مسئولیت مدنی متصدی حمل و نقل از جهت جبران خسارت‌‌های جانی و مالی توسط بیمه‌گران تأمین می‌شود و شرایط تأمین بیمه‌ای سازگار با اصول مربوط به مسئولیت مدنی است. بدین معنی که در مسافرت‌‌های داخلی قانون مسئولیت هر کشور و در مسافرت‌‌های بین المللی مقررات قرار داد ورشو و قرارداد‌‌های اصلاحی آن اجرا می‌شوند.

۹- بیمه حوادث گروهی(Group Accident Insurance):

- به دلیل آنکه بسیاری از افراد در یکی از مؤسسات خدماتی یا تولیدی مشغول به کارند مستقیماً اقدام به خرید بیمه حوادث نمی‌کنند. بلکه مدیر با مالک چنین مؤسساتی اقدام به خرید بیمه به صورت گروهی برای کارکنان خود و همچنین برای خانواده‌‌های آن‌ها می‌کند. چنین بیمه‌‌هایی معروف به بیمه حوادث گروهی هستند که حتی می‌تواند شامل افرادی به جز کارکنان مؤسسه مورد نظر باشد. مثلاً دانش آموزان دانشجویان مسافران و ......

- یکی از انواع مختلف پوشش‌‌های گروهی بیمه‌‌های اشخاص بیمه فوت ناشی از حادثه و نقص عضو جزئی و کلی ناشی از حادثه است که نیاز‌‌های اقتصادی جوامع انسانی موجب رشد چشمگیر و گسترش فوق العاده این رشته بیمه‌ای شده است. گاهی بیمه‌‌های «فوت ناشی از حادثه و قطع عضو» به عنوان شکلی از بیمه‌‌های درمانی گروهی تلقی می‌شود. لازم به ذکر است که چون همیشه فوت ناشی از حادثه بخش مهم تر و اساسی تر این پوشش است و این نوع بیمه‌نامه در رابطه با بیمه‌‌های عمر گروهی صادر می‌شود این دو پوشش ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند.

- همان طور که از نام این پوشش بر می‌آید، در صورت فوت ناشی از حادثه یا نقص عضو یا قطع آن، که از جراحت‌‌های بدنی ناشی شده باشد غرامت قابل پرداخت است. در این نوع بیمه‌نامه معمولاًبرای از بین رفتن اعضای بدن واژه‌‌های مخصوصی به کار می رود.

- مثلاً برای قطع دست با با از واژه «قطع» استفاده و برای توصیف از دست رفتن قدرت بینایی چشم کلمه «فقدان» به کار می رود.

- در بیمه‌نامه‌‌های گروهی، معمولاً سرمایه به بیمه در صورت فوت با نقص عضو کلی و از کارافتادگی دو عضو اصلی بدن، مانند دو دست دو پا یک دست و یک پا و دو چشم و غیره.... قابل پرداخت است اما مجموعه غرامت نقص عضو و از کارافتادگی چند عضو از بدن نمی‌تواند بیشتر از اصل سرمایه موردبیمه باشد.

- تعهد بیمه‌گر در پرداخت فوت، نقص و قطع عضو هنگامی محرز می‌شود که فوت یا صدمات یدنی صرفا ناشی از حادثه و در زمان اعتبار بیمه‌نامه رخ داده باشد برای اثبات این مدعا لازم است صدمات بدنی توام و همراه با جراحات سطحی قابل رویت باشد. البته این امر در مورد لطمات یا صدمات داخلی مانند خونریزی‌‌های داخلی متفاوت است و این نوع صدمات با کالبد شکافی و تأیید مقامات صالحه پزشکی معین و مشخص می‌شود.

- گاهی شرایط بیمه‌نامه بین زمان حادثه و زمانی که منجر به نقص یا قطع عضو شده، مهلت زمان خاصی را قائل شده است که این مهلت زمانی در اغلب بیمه‌نامه‌ها به مدت ۹۰ روز است. البته در بازاری متفاوت بر اساس اصل رقابت ممکن است بیمه‌گران زمان‌‌های متفاوتی را مدنظر قرار دهند.

- خطر موضوع بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی، مشابه تعریف خطر در بیمه‌نامه‌‌های حوادث انفرادی است: «حادثه عبارت است از پیشامدی ناگهانی : ناشی از یک عامل خارجی که بدون اراده بیمه شده منجر به فوت یا صدمه بدنی اش شود به طوری که این صدمه بدنی ممکن است به نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و و کامل یا جزئی بیمه شده منجر شود»

- شرایط بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی مانند بیمه‌نامه‌‌های حوادث انفرادی است و تفاوت بین بیمه‌نامه‌‌های انفرادی و گروهی در مورد پذیرش ریسک و خطر و نحوه نرخ گذاری و طبقه بندی مشاغل است. به دلیل همین آسانگیری‌هاست که بسیار از شرکت‌‌های بیمه واحد‌‌های خاصی را برای صدور این گونه بیمه‌نامه‌ها دارند و البته شرکت‌‌های تخصصی خاصی هم وجود دارند که صرفاً در رشته بیمه‌‌های عمر و حوادث فعالیت می‌کنند.

- یکی از شرایط مورد نیاز برای انعقاد یک قرارداد حوادث گروهی نیاز و علایق مشترک کاری بین یک گروه است و چون این ارتباط و علایق مشترک به وجود آید و کارفرما یا کارگران به اخذ پوشش تمایل پیدا کنند انعقاد قرارداد گروهی امکان پذیر می‌شود.

- در بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی، شخص یا مؤسسه ای که قرارداد بیمه را منعقد کند، بیمه‌گذار و کارکنانی را که قرارداد بیمه در موردشان منعقد شده است، بیمه شده می نامند در این نوع بیمه‌نامه‌ها معمولاً در زمان پرداخت غرامت بیمه شده باید رسید تسویه کامل خسارت را به شکل بیمه ارائه دهد و هیچ بیمه شده ای نمی‌تواند به تن‌‌هایی علیه شرکت بیمه اقامهٔ دعوی کند.

ادامه بیمه حوادث گروهی

(Group Accident Insurance)

معمولاً بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی دو شکل دارند:

- یکی آنکه طرف قرارداد با هدف قصد و نیت خاص و به منظور حفظ حقوق خود و همچنین رفاه کارکنان قراردادی را منعقد می‌کند که در این حالت نفع بیمه‌ای معین و ملموس است. بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی بهترین نمونه این قرارداد‌ها محسوب می‌شوند زیرا کارفرمایان به منظور حفظ منافع خود در زمان پرداخت غرامت از کارافتادگی به کارگران حادثه دیده یا ورثه آن‌ها اقدام به عقد این گونه قرارداد‌ها می‌کنند.

- دوم اینکه گاهی طرف قرارداد شخصی است که به نمایندگی کارکنان به عقد قرارداد با بیمه‌گر اقدام می‌کند. در این حالت، غرامت و خسارات به تک تک افراد حادثه دیده پرداخت می‌شود.

بیمه‌‌های حوادث گروهی را می‌توان در مورد افرادی که فعالیت‌‌های خاصی دارند تعمیم و گسترش داد نمونه این قرارداد‌‌های جمعی عبارت‌اند از:

۱. بیمه افرادی که در حرفه‌‌های به خصوصی فعالیت می‌کنند؛
۲. بیمه افرادی که در ورزش‌‌های خاصی مانند ورزش‌‌های رزمی به فعالیت اشتغال دارند؛
۳. بیمه افرادی که وظایف خاصی به آن‌ها محول شده که معمولاً این وظایف ممکن است پرخطر باشند؛
۴. بیمه افرادی که دائم مسافرت می‌کنند و بیشتر از افراد معمولی در معرض حوادث قرار دارند.

حق بیمه

حق بیمه بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی به دو صورت پرداخت می‌شوند: 

۱. با توافق بین کارفرما و کارگران حق بیمه به نسبت توافق شده بین آن‌ها تقسیم می‌شود؛
۲. در بیمه‌نامه‌‌های گروهی تعهد پرداخت حق بیمه توسط اعضا صورت می گیرد.

پوشش بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی:

• شرکت‌‌های بیمه معمولاً دو نوع پوشش بیمه‌ای را در اختیار کارفرمایان یا بیمه‌گذاران بیمه‌‌های حوادث گروهی قرار می‌دهند؛ این پوشش‌ها به شرح زیر است:

۱. پوشش بیمه حوادث برای حادثه‌‌های ناشی از کار که فقط در محیط کار دارای پوشش بیمه است؛
‏۲. پوشش بیمه حوادث برای همه حادثه‌‌های ناشی از کار در محیط کار یا حوادث ایام زندگی این پوشش بیمه شده را در طول ۲۴ ساعت زندگی تحت پوشش قرار می‌دهد؛

تعیین سرمایه بیمه‌‌های حوادث:

• بیمه‌گر برای تعیین سرمایه بیمه‌نامه‌‌های حوادث گروهی معمولاً روش‌ها و استاندارد‌‌های خاصی را تعقیب می‌کند اما این روش‌ها و استاندارد‌ها می‌توانند با در نظر گرفتن نیاز‌‌های بیمه‌گذاران تغییر یابند. تمایل کارفرمایان در تعیین سرمایه‌‌های بیمه‌ای معمولاً در پیوند مستقیم با مزد و حقوق پرداختنی آن‌ها قرار دارد.

بیمه‌گر معمولاً با همفکری بیمه‌گذار، روش‌‌هایی را برای انتخاب سرمایه بر می گزیند که عبارت‌اند از:

۱. سرمايه فوت: معمولاً سرمایه فوت در سه یا چهار برابر حقوق سالانه کارکنان انتخاب می‌شود و البته با موافقت بیمه‌گر این درصد‌ها قابل تغییر است؛
۲. سرمایه نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی: معمولاً روش تعیین سرمایه فوت به کار گرفته می‌شود؛
۳. از کارافتادگی دائم کلی موقت: برای تعیین سرمایه و غرامت از کارافتادگی، معمولاً ۵۰ درصد مزد هفتگی به عنوان غرامت هفتگی ایام از کارافتادگی معین می‌شود؛
۴. از کارافتادگی دائم جزئی موقت برای غرامت معمولاً یک هشتم تا یک چهارم مزد هفتگی تعیین می‌شود.

البته لازم به توضیح است که در انتخاب سرمایه بیمه‌‌های حوادث گروهی همیشه نیاز گروهی مدنظر و در اولویت قرار دارد بیمه‌نامه‌‌های گروهی معمولاً بر اساس نیاز‌‌های ویژه ای که در جوامع انسانی وجود دارد طرح ریزی می‌شوند و حق بیمه‌‌های این گونه قرارداد‌ها هم معمولاً از سوی کارفرمایان پرداخت می‌شود و شرکت‌‌های بیمه غرامت فوت نقص عضو و از کارافتادگی را به کارفرمایان پرداخت می‌کنند تا از طریق آن‌ها به بیمه شدگان تحویل شود، مگر اینکه در قرارداد‌‌های منعقده شرایط دیگری ملحوظ شده باشد.

۱۰ - بیمه حوادث مشتریان و بازدید کنندگان:

- در بسیاری از کشور‌ها، مؤسسات بازرگانی، فروشگاه‌ها، هتل‌ها، نمایشگاه‌ها و.... به موجب مقررات، موظفند مسئولیت حقوقی خود را در قبال مشتریان و بازدید کنندگان بیمه کنند که در این خصوص بیمه‌نامه مسئولیت صادر می‌شود. بدیهی است که جهت بررسی و پرداخت خسارت باید مسئولیت بیمه‌گذار احراز شود و در مواردی که علت حادثه منحصراً به بازدید کننده و مشتری مربوط باشد این بیمه‌نامه فاقد پوشش است.

- از این رو صاحبان مؤسسات مورد نظر برای جلوگیری از لطمه به شهرت و معروفیت خود به اخذ بیمه‌نامه حوادث (بی نام گروهی) اقدام می‌کنند با صدور این نوع بیمه‌نامه در صورتی که علت حادثه بی احتیاطی بازدید کننده باشد مثلاً بروز حوادثی مانند زمین خوردن، سقوط از پله‌‌های برقی، برخورد با در‌‌های شیشه ای و نیز بیمه‌گر متعهد به پرداخت غرامت است و لزومی به اثبات و احراز مسئولیت نیست. علاوه بر آن، بعضی از استثنائات بیمه‌نامه مسئولیت در خصوص بیمه شدگان نیز در بیمه‌نامه حوادث دارای پوشش است (بعضی از کارکنان مؤسسه).

- نحوه تعیین نرخ حق بیمه‌این بیمه‌نامه بر اساس نحوه و نوع کار مؤسسه وسعت سطح و ساعات کار متوسط تعداد مشتریان و بازدید کنندگان و مواردی از این قبیل است. این بیمه‌نامه برای پوشش‌‌های فوت، نقص عضو از کارافتادگی و هزینه‌‌های پزشکی صادر می‌شود و پوشش غرامت روزانه یا هفتگی در این نوع بیمه‌نامه معمول نیست.

۱۱. بیمه حوادث نوروزی (یا ایام خاص مناسبتی):

- در این بیمه‌نامه سرپرست خانواده با پرداخت حق بیمه همه افراد خانواده را در مقابل حوادث در تمام ساعات شبانه روز طی مدت تعطیلات نوروز (یا ایام خاص مناسبتی) در داخل و خارج از کشور بیمه می‌کند.

- در این نوع بیمه‌نامه تعهدات بیمه‌گر شامل فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزئی) ناشی از حوادث مشمول بیمه همسر و فرزندان بیمه‌گذار است.

- در قرارداد‌‌های بیمه حوادث گروهی معمولاً همه کارکنان مؤسسه با شرایط خاص و سرمایه‌‌های معین متناسب با حقوق و دستمزد تحت پوشش بیمه حوادث یا بیمه حوادث تکمیلی عمر قرار می‌گیرند و در زمان بروز خطرات فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل غرامت آن به استفاده کننده یا بیمه شده پرداخت می‌شود.

- ضمناً در صورت تعهد پرداخت غرامت روزانه از کارافتادگی موقت در قرارداد بیمه حوادث جمعی غرامت مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.

- پوشش اصلی این بیمه‌نامه شامل نقص عضو کلی در اثر حادثه نقص عضو جزئی در اثر حادثه و فوت در اثر حادثه است. همچنین این بیمه‌نامه دارای پوشش فرعی (اختیاری)، شامل هزینه پزشکی ناشی از حادثه است.